データレスキュー　受付フォーム・送付状作成

受付フォーム・送付状作成
■下記フォームに必要事項ご記入の上、ご送信下さい。 ※このフォームはSSL暗号化通信技術によってお客様の個人情報は保護されています。
受付フォーム
会社名	（法人・団体の場合、ご記入下さい。）（全角文字）
フリガナ	（全角文字）
お名前　（必須）	（全角文字）
フリガナ　（必須）	（全角文字）
郵便番号　（必須）	（半角数字）
ご　住　所（県）　（必須）
ご　住　所　（必須）
電話番号　（必須）
携帯電話
F　A　X
メールアドレス（必須）	（半角英数字）
メールアドレス (再度入力) （必須）	（半角英数字）
■障害時に使用されていたＰＣ環境をわかる範囲でご記入下さい。
ご使用の機種	（該当しない場合はその他を選択して下さい。）
使　用　ＯＳ
ファイルシステム	（該当しない場合はその他を選択して下さい。）
メディアの種類	（該当しない場合はその他を選択して下さい。）
メーカー名	（該当しない場合はその他を選択して下さい。）
型　番
メディア総容量	（単位も選択して下さい。）
■最も回収して欲しいデータ、保存場所、フォルダ名、ファイル名、拡張子をご記入下さい。
■現在の症状（該当する項目にチェック、又はご記入をお願い致します。）認識しない　読取出来ず　異音発生　消去・削除その他（その他、ご記入下さい。）
■重度障害であった場合の開封解析検査について　（※主にハードディスクが該当します。）行なわない　一旦検討するので保留　即開封解析検査を行なう ※初期診断の結果で重度障害と判定された場合でも、ラボ（高度解析室）での物理的開封作業により復元作業が可能となっています。開封解析検査とは、お客様のメディアがどのような被害状態かを確認し作業自体の対応可否判定、可能な場合の必要工数のお見積額を算出する為の事前検査です。実施する場合は、検査に伴う契約手続き（有料 \31,500 税込）が必要となります。
■このフォーム送信後の連絡方法記入したメールアドレス　電話連絡のみ　携帯電話　 FAXのみ ※トラブルでパソコンが使えない等の為に、弊社からお客様へご連絡が取れない場合がございます。以後の連絡方法を選択して下さい。
■その他ご要望があれば、お書き下さい。
必要事項をすべてお書きの上、送信してください。

原則として３営業日以内に確認のE-mailを送信させていただきます。
フリーメールですと受付が出来ない場合があります。
確認のE-mailが届かない場合は、トラブルが起きた可能性がございます。
お手数ですが再度、送信フォームもしくは E-mailから送信をお願い致します。

控えが必要（お客様に写しを送信します）